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1 - INFORMATIONS PERSONNELLES
Prénom
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Nom
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Date de naissance
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Jour
Mois
Année
Adresse
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Numéro civique et rue
Ville
Province
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Téléphone 1
*
Peut-on laisser un message ?
*
Oui
Non
Téléphone 2
Peut-on laisser un message ?
Oui
Non
Courriel
*
Avez-vous déjà bénéficié de nos services ?
*
Oui
Non
Si oui, en quelle année ?
Où avez-vous trouvé nos coordonnées ?
*
Ancien résidant
Recherche Google
Site internet
Pages Jaunes
Drogues, aide & références
Autres
Lequel :
Autres :
2 - SOURCE DE REVENU
Quel est votre source de revenu?
*
Emploi
Assurance-salaire
Assurance-emploi (chômage)
Aide-Sociale
Avez-vous un programme d’aide aux employés ?
*
Oui
Non
Êtes-vous couvert par une assurance collective ?
*
Oui
Non
3 - DÉPENDANCE / CONSOMMATION
Quelles substances consommez-vous?
*
Alcool
Cannabis
Speed
Cocaïne
GHB
Ecstasy
Freebase
Crack
Héroine
Autre(s)?
Autre(s)?
Éprouvez-vous des difficultés avec les jeux de hasard et d’argent ?
*
Oui
Non
4 - RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Avez-vous un ou des diagnostic(s) connu(s) en santé mentale ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel(s) ?
Êtes-vous suivi par un professionnel de la santé ?
*
Oui
Non
Avez-vous des antécédants judiciaires ?
*
Oui
Non
Avez-vous une cause en cours actuellement ?
*
Oui
Non
Si oui, avez-vous une date de Cour ?
Oui
Non
Date de Cour s’il y a lieu :
Jour
Mois
Année
OBJET DE VOTRE DEMANDE
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