* Champs obligatoire

1- INFORMATION PERSONNELLE




2. COORDONNÉES



Peut-on laisser un message? * Oui Non

3. RÉFÉRENCE

Où avez-vous trouvé nos coordonnées?
Journal Lequel:
Ancien résident Site internet
Page Jaunes Drogues,aide & références
Autres:

4. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES

Avez-vous des idées sucidaires?
Oui Non Si vous craignez être en danger, appelez le 911

Avez-vous des antécédants judiciaires?
Oui Non

Quelle est votre source de revenu?

5. DÉPENDANCES ET CONSOMMATION

Quelles susbtances consommez-vous?





Depuis combien de temps? Spécifiez.

Éprouvez-vous des difficultés avec les jeux de hasard et d'argent?
Oui Non
Depuis combien de temps:

Ressentez-vous des symptômes de sevrage?
Oui Non
Si oui, lesquels?




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